Großer Behandlungsbedarf – wenig Versorgung
Der Bedarf an psychotherapeutischer Versorgung ist bei Geflüchteten, die in Deutschland Schutz suchen, enorm groß. Viele sind auf Grund der Erlebnisse von Folter, anderen schweren Formen von Gewalt oder Krieg sowie der langandauernden Flucht schwer traumatisiert. Eine hohe Anzahl der Geflüchteten[1] benötigt dringend spezialisierte Betreuung und Behandlung, damit die psychischen Folgestörungen nicht lebenslange Auswirkungen haben. Der Behandlungsbedarf ist entsprechend hoch.
Doch trotz der schwerwiegenden und erschütternden Erfahrungen, die viele Geflüchtete erleiden mussten, sind die psychotherapeutischen Versorgungsmöglichkeiten in Deutschland begrenzt. Dabei ist Psychotherapie das Mittel der Wahl zur Behandlung von Posttraumatischen Belastungsstörungen und anderen psychischen Erkrankungen wie Depressionen[2] – Störungsbilder unter denen Geflüchtete auf Grund ihrer traumatischen Erfahrungen häufig leiden.
Gesundheitliche Versorgung erhalten sie insbesondere durch die 31 Psychosozialen Zentren, die bundesweit existieren. In den Zentren arbeiten 130 PsychotherapeutInnen, die jährlich etwa 3.500 KlientInnen behandeln.[3] Die Gesundheitsleistungen, die die Zentren jährlich erbringen, werden jedoch nur zu etwa 5% von den eigentlich zuständigen Leistungsträgern übernommen. Psychotherapien werden in der Regel über Projekt- und Stiftungsgelder oder Spenden finanziert.
Die Zentren arbeiten also außerhalb der gesundheitlichen Regelversorgung, obwohl sie seit inzwischen über 30 Jahren einen Versorgungsauftrag übernehmen, der eigentlich in staatlicher Verantwortung liegt. Dabei sind die vorhandenen Kapazitäten bei Weitem nicht ausreichend, um den Versorgungsbedarf zu decken.
Um die vorhandenen Lücken in der psychotherapeutischen Versorgung zu schließen, müssen dringend weitere PsychotherapeutInnen in die Versorgung einbezogen werden. Die psychotherapeutischen Leistungen der Zentren müssen durch die zuständigen Leistungsträger finanziert werden. Die BAfF engagiert sich politisch seit langem für eine Integration der psychotherapeutischen Behandlungsangebote in die Regelversorgung.
Ein erster wichtiger Schritt – die Ermächtigung
Mit der Änderung der Zulassungsverordnung für Ärzte wurde eine Ermächtigungsregelung geschaffen, die auf die vorhandene Unterversorgung psychisch kranker Geflüchteter reagiert. Sie schafft die Möglichkeit, Geflüchtete im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung zu behandeln.
Mit der Neuregelung hat der Gesetzgeber klargestellt, dass ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen sowie psychosoziale Einrichtungen mit einer ärztlichen bzw. psychotherapeutischen Leitung zur psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung von Geflüchteten von den Zulassungsausschüssen zu ermächtigen sind. Das heißt, über den Kreis der zugelassenen VertragsärztInnen und PsychotherapeutInnen hinaus, können diese AkteurInnen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden, sofern dies notwendig ist, um eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden oder einen begrenzten Personenkreis zu versorgen. Der Personenkreis ist im Rahmen der Regelung präzisiert auf Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes, die Folter, Vergewaltigung oder sonstige schwere Formen psychischer, physischer oder sexueller Gewalt erlitten haben.
Versorgungslücken schließen mit dem Instrument der Ermächtigung?
Mit der Ermächtigungsregelung wurde gesetzlich endlich die Möglichkeit geschaffen, für einen befristeten Zeitraum Psychotherapien mit Geflüchteten im Rahmen der GKV-Versorgung abzurechnen. Von dieser Regelung profitiert jedoch nur ein sehr begrenzter Personenkreis: In den ersten 15 Monaten haben traumatisierte Geflüchtete auf Grund der Regelungen des Asylbewerberleistungsgesetzes nur wenig Aussicht, eine psychotherapeutische Behandlung zu erhalten. Das Asylbewerberleistungsgesetz schränkt die Möglichkeiten der gesundheitlichen Versorgung auf die Notversorgung ein. Es besteht somit die Gefahr der Chronifizierung von psychischen Störungen. Zugleich werden die Möglichkeiten der Inklusion von Geflüchteten durch diese Regelung eingeschränkt und gesellschaftliche Folgekosten entstehen, wenn auf Grund der psychischen Belastungen beispielsweise die deutsche Sprache nicht erlernt oder keine Arbeit aufgenommen werden kann.
Erst mit dem Erhalt der Gesundheitskarte nach 15 Monaten ist ein unbürokratischerer Zugang zu den Leistungen der gesundheitlichen Versorgung und somit auch zu den psychotherapeutischen Leistungen möglich. Hat ein traumatisierter Geflüchteter es nach 15 Monaten Aufenthalt und im Besitz der Gesundheitskarte geschafft, einen Behandlungsplatz zu finden und kann er in der Folge auch noch eine Ausbildung oder eine Arbeit aufnehmen, dann muss er nach der geltenden Regelung die therapeutische Behandlung wieder beenden. Denn die Ermächtigung und damit die Abrechenbarkeit der psychotherapeutischen Leistungen sind darauf beschränkt, dass die Geflüchteten EmpfängerInnen von Leistungen nach §2 AsylbLG sind.
Eine psychotherapeutische Behandlung bei gleichzeitiger Berufstätigkeit oder Ausbildung ist damit ausgeschlossen, laufende Therapien müssen entsprechend dieser Regelung bei Aufnahme einer Arbeit abgebrochen werden. Dabei ist die Wiederherstellung und Erhaltung der Arbeitsfähigkeit ein wichtiges Behandlungsziel im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung. Die gleiche Problematik zeigt sich bei einem Wechsel des Aufenthaltsstatus, wenn Geflüchtete einen sicheren Aufenthalt erlangen und somit keine Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz mehr beziehen. Die psychotherapeutische Behandlung muss dann abgebrochen werden beziehungsweise der Zugang zu dieser ist für anerkannte Geflüchtete von vornherein ausgeschlossen, was dem Ziel der Inklusion widerspricht.
Keine Lösung für Sprachbarriere in Sicht
Nicht zuletzt stellt sich die Frage, wie niedergelassene PsychotherapeutInnen an der Versorgung geflüchteter Menschen teilnehmen können, ohne dass zugleich eine unbürokratische Lösung für die häufig vorhandenen Sprachbarrieren gefunden wurde. Psychotherapeutische Diagnostik und Behandlung ohne sprachliche Verständigung sind nicht möglich. Zugleich sind Dolmetscherleistungen keine GKV-Leistungen. Theoretisch besteht die Möglichkeit, die Dolmetscherkosten über das Sozialamt oder bei Leistungsbezug durch das Jobcenter über einen Antrag auf Mehrbedarf zu finanzieren. Die praktischen Erfahrungen zeigen allerdings, dass dieses Vorgehen extrem zeitintensiv ist und es in der Regel bis zu einem Jahr dauert, bis möglicherweise eine Bewilligung erteilt wird. Diese strukturelle Barriere verunmöglicht in der Praxis die Durchführung von Psychotherapien und damit den Ausbau von therapeutischen Behandlungskapazitäten.
Unklarheiten im Prozess der Veränderung
In den Gesprächen und Auseinandersetzungen zur Erteilung von Ermächtigungen für die Psychotherapie von Geflüchteten zeigten sich VertreterInnen der Kassenärztlichen Vereinigungen bislang sehr zurückhaltend. Einige VertreterInnen äußerten sich sehr kritisch der Neuregelung gegenüber. Es ist fraglich, ob die gesetzliche Vorgabe der ermessensfreien Bescheidung vor diesem Hintergrund gegeben ist. Diese präventive Zurückhaltung erstaunt, da ohne konkrete Analyse des regionalen Versorgungsdefizits für die Zielgruppe auch keine Beurteilungen vorgenommen werden können.
Der § 31 der Zulassungsverordnung für Ärzte begründet keinen Rechtsanspruch auf die Erteilung einer Ermächtigung, jedoch ist der Zulassungsausschuss verpflichtet, ermessensfehlerfrei über den Antrag zu entscheiden. Entscheidend sind die im Antrag angeführten Gründe, weshalb die Ermächtigung notwendig ist, für welchen begrenzten Personenkreis die Ermächtigung beantragt wird und dass die Versorgung dieses Personenkreises aktuell nicht gewährleistet ist.[4]
Forderungen
Damit die Reform der Ermächtigungsregelung nicht entgegen ihrem Ansinnen zu einem wirkungslosen Instrument verkommt, bedarf es weiterer Schritte:
Es bedarf einer Klarstellung des Bundesministeriums für Gesundheit gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen, dass nicht nur die Möglichkeit, sondern faktisch eine Verpflichtung besteht, bei nachgewiesenem Versorgungsbedarf Ermächtigungen für die Behandlung von Überlebenden von Folter, Vergewaltigung oder sonstigen schweren Formen psychischer, physischer oder sexueller Gewalt zu erteilen. Die Ermächtigungsanträge sind ermessensfrei zu beurteilen.
Die Frage der Finanzierung psychotherapeutischer Behandlung im Rahmen der Gesetzlichen Gesundheitsversorgung muss sich am Störungsbild und damit am Leiden der Betroffenen orientieren, nicht am Aufenthalts- oder Beschäftigungsstatus. Es ist notwendig, dass Geflüchtete auch in den ersten 15 Monaten uneingeschränkten Zugang zu allen GKV-Leistungen erhalten. Darüber hinaus bedarf es in Bezug auf die Ermächtigungsregelung einer Klarstellung: Wenn eine psychotherapeutische Behandlung aufgenommen wurde und der Patient/die Patientin keine Leistungen mehr nach dem Asylbewerberleistungsgesetz bezieht, müssen Übergangslösungen in Kraft treten. So sind begonnene Therapien über das Kostenerstattungsverfahren nach §13 Abs. 3 SGB V weiter zu finanzieren. Es sind Vereinbarungen zu treffen, die die Kassen zu dieser Form der Kostenübernahme in den geschilderten Situationen verpflichten.
Damit die Ermächtigungsregelung nicht ins Leere läuft und Geflüchtete psychotherapeutische Angebote auch tatsächlich nutzen können, muss zwingend die sprachliche Verständigung gewährleistet werden. Die hierfür notwendige Finanzierung muss im Rahmen der Gesundheitsversorgung übernommen und im SGB V geregelt werden. Als Zwischenlösung können auch Fonds zur Finanzierung von ggf. notwendiger Sprachmittlung in Betracht gezogen werden, für die der Bund den entsprechenden Rahmen bereitstellen muss.
Elise Bittenbinder
für den Vorstand der BAfF e.V.
Berlin, den 16.12.2015
Kontakt
Bundesweite Arbeitsgemeinschaft der Psychosozialen Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer – BAfF e.V.
Paulsenstr. 55-56
12163 Berlin
Tel.: 030 310 124 63
eMail: info@baff-zentren.org
wwwbaff-zentren.org
[1] Nach Studien, die in Deutschland durchgeführt wurden, leiden etwa 40 % der erwachsenen Geflüchteten an einer Posttraumatischen Belastungsstörung, etwa die Hälfte leidet den Studienbefunden zufolge an einer Depression (Gäbel et al., 2006; von Lersner et al., 2008).
[2] Flatten, G. et al. (2011). S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung ICD-10: F43.1. Trauma & Gewalt, 3, 202-201; DGPPN (Hrsg., 2009). S3-Leitlinie/NationaleVersorgungsleitlinie Unipolare Depression. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-005l_Unipolare_Depression-2015-07_verlaengert.pdf.
[3] Neben den PsychotherapeutInnen arbeitet in den Zentren weiteres Fachpersonal, u.a. SozialarbeiterInnen, JuristInnen, Kunst-, Musik- und KörpertherapeutInnen oder ÄrztInnen.
[4] Siehe dazu „Wie beantrage ich eine Ermächtigung zur vertrags-psychotherapeutischen Versorgung von Flüchtlingen? BPtK-Information für Psychotherapeuten in Privatpraxen und in Psychosozialen Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer“, Bundespsychotherapeutenkammer (September 2015). http://www.bptk.de/uploads/media/20150918_Ratgeber_Erm%C3%A4chtigung_Fl%C3%BCchtlinge.pdf